Como funciona o plano Amil? Entenda antes de contratar
O plano Amil vendido no Rio de Janeiro pelo material Amil Saúde RJ PME é um plano coletivo empresarial: a empresa contrata, as pessoas entram como titulares ou dependentes, cada uma paga conforme a idade e o uso segue as regras de rede, carência e coparticipação do produto escolhido.
O plano Amil em uma frase
O plano Amil vendido para o Rio de Janeiro no material Amil Saúde RJ PME é um plano coletivo empresarial: a empresa assina o contrato, inclui sócios, funcionários e seus dependentes, paga uma fatura mensal calculada pela idade de cada pessoa e todos usam a rede do produto escolhido, com carências e coparticipação definidas no contrato. Não há tabela de plano individual no material vigente.
Entender essa mecânica antes de contratar evita as surpresas mais comuns: coparticipação que chega na fatura semanas depois, hospital que atende "a Amil" mas não o seu plano, valor que muda no aniversário do contrato ou multa por cancelar cedo. Este texto explica cada peça. O passo a passo da contratação — documentos, tabela e etapas da proposta — está na página como contratar o plano Amil.
Empresa, titulares e dependentes
A empresa é a contratante. Ela precisa ter CNPJ ativo há um tempo mínimo — 180 dias para Empresário Individual (MEI) e 60 dias para LTDA, segundo o material — e não pode estar entre as atividades não aceitas. Os titulares são as pessoas com vínculo com a empresa: sócios e funcionários registrados no e-Social. Os dependentes entram pelo vínculo familiar com um titular, com comprovação de parentesco.
O contrato mínimo tem 2 vidas, e um titular com um dependente já forma o grupo. Titulares, dependentes e agregados devem ter até 69 anos, 11 meses e 29 dias para as regras de redução de carência do material. Quem pode ser dependente e quais documentos comprovam o vínculo estão na página plano Amil para a família.
Depois que o contrato começa, novos funcionários e novos dependentes (nascimento, casamento, adoção) devem ser incluídos em até 30 dias. Perder esse prazo pode significar entrar com carências que seriam evitadas.
Como o preço é formado
Cada pessoa paga o valor da sua faixa etária, entre as 10 faixas definidas pela ANS (de 0 a 18 anos até 59 anos ou mais). A soma das pessoas é a fatura da empresa. O valor de cada faixa vem de uma tabela escolhida por quatro critérios: linha do plano, número total de vidas (2, 3 a 4, 5 a 29 ou 30 a 99), tipo de empresa (MEI ou não MEI, e compulsório ou livre adesão a partir de 30 vidas) e tipo de coparticipação.
Um exemplo: em uma empresa não MEI de 5 a 29 vidas, no Prata enfermaria com coparticipação parcial, um adulto de 34 a 38 anos custa R$ 449,34 e um filho de até 18 anos, R$ 249,84. As tabelas completas estão na tabela de preço Amil Saúde. Se houver interesse em serviços adicionais, como o Amil Resgate Saúde (R$ 9,90) ou a assistência viagem internacional (a partir de R$ 6,17), eles são cobrados por beneficiário, por mês.
Como o plano funciona em cada tipo de atendimento
Consulta eletiva
Agendada com médico ou clínica da rede do seu produto, apresentando a carteirinha. Carência contratual de 30 dias, que pode cair para 1 dia ou zero em grupos com redução de carência. Na coparticipação completa, há cobrança de 30% com limite por consulta (R$ 30 nos planos Bronze, Prata, Ouro, S380 e S450).
Pronto-socorro
Em unidade com PS para o seu plano — e pronto-socorro infantil (PSP) para crianças, quando houver. O material mostra carência zero para consulta em PS. Na tabela completa, a coparticipação é de 40%, com limite que vai de R$ 80 (Bronze) a R$ 130 (Platinum e S750).
Exames
Com pedido médico, em laboratório ou centro de imagem da rede do produto. Exames básicos têm carência contratual de 30 dias; exames especiais, ultrassonografia, tomografia e ressonância têm prazos maiores. Na completa, há coparticipação de 30% com limite por item.
Internação
Em hospital listado com internação (H) para o seu plano e acomodação. Carência contratual de 180 dias, com reduções possíveis. Na coparticipação completa, há um valor fixo por internação: R$ 180, R$ 220 ou R$ 400, conforme o grupo do plano.
Terapias (fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, psicoterapia e terapia ocupacional) têm coparticipação de 40% nas duas modalidades. Para grupos de até 29 vidas, obstetrícia tem carência de 300 dias em todas as regras de redução do material. Prazos completos em carências Amil RJ.
Coparticipação, carência e rede: as três regras do uso
Coparticipação: não existe opção sem
O material Amil Saúde RJ PME oferece duas modalidades. A parcial cobra apenas terapias (40%). A completa cobra também consultas, exames, procedimentos, pronto-socorro e internação, sempre com teto em reais por item, e tem mensalidade menor. O valor é cobrado depois do uso, na fatura da empresa. Percentuais e limites por plano estão em coparticipação Amil.
Carência: depende do tamanho e da origem do grupo
Os prazos contratuais valem para quem não tem plano anterior. Grupos de 2 a 29 vidas podem reduzir carências pelas regras PRC 607, 608, 609 e 617, conforme o tempo no plano anterior e o tipo de operadora de origem. A partir de 30 vidas, o material informa que não há carência. A cobertura parcial temporária (CPT) para doença preexistente declarada não é reduzida.
Rede: é do produto, não da operadora
Cada plano tem a sua lista de hospitais, prontos-socorros e laboratórios, e alguns prestadores mudam entre enfermaria e apartamento do mesmo plano. O Bronze RJ, por exemplo, lista hospitais pediátricos apenas para internação, enquanto o pronto-socorro infantil nessas unidades aparece a partir do Bronze RJ Mais. Antes de qualquer atendimento programado, confira a unidade no guia do seu produto ou na rede de hospitais Amil RJ.
Reajuste, multa e rotina administrativa
Reajuste anual. Planos coletivos empresariais são reajustados no aniversário do contrato por percentual definido pela operadora, e não pelo índice que a ANS fixa para planos individuais. Contratos com menos de 30 vidas são agrupados pela operadora para receber um percentual único, conforme regra da ANS.
Mudança de faixa etária. Quando um beneficiário muda de faixa, o valor dele passa para o da nova faixa na tabela do contrato. Depois dos 59 anos, a regra da ANS não permite novos aumentos por idade.
Multa por cancelamento. Se a empresa cancelar antes de 12 meses de vigência, o material prevê multa de 3 vezes a última mensalidade, além das obrigações até a data, inclusive coparticipações ainda não cobradas.
Fatura e atendimento. O boleto é emitido pela empresa no site da Amil todo mês. Inclusões, exclusões e segunda via passam pelos canais da operadora; para empresas, o material indica a Central de relações empresariais. Veja os canais em agências e canais de atendimento Amil.
Ficou alguma dúvida sobre o funcionamento?
Conte quantas pessoas vão entrar e onde moram. A corretora explica como cada regra se aplica ao seu grupo e envia a cotação.
Dúvidas sobre Como funciona o plano Amil
Quem paga a mensalidade do plano Amil empresarial?
O contrato é da empresa, que recebe uma fatura mensal com todos os beneficiários. A forma de dividir o custo com funcionários, quando houver, é uma decisão interna da empresa e deve respeitar a legislação trabalhista. A Amil não envia boleto pelo correio: a empresa emite o documento no site da operadora.
A coparticipação é cobrada na hora da consulta?
Não. A coparticipação é apurada depois do uso e cobrada pela operadora junto com a fatura do contrato, conforme o item utilizado e o limite em reais da tabela escolhida. Por isso, ela pode aparecer em uma fatura de mês posterior ao atendimento.
Posso ser atendido em qualquer hospital que aceite Amil?
Não. O atendimento pela rede vale apenas nos prestadores listados para o seu produto e, às vezes, para a sua acomodação. Um hospital que atende planos Amil superiores pode não atender o seu. Confirme sempre no guia do seu plano antes de ir.
O que acontece se um funcionário sair da empresa?
O desligamento é comunicado pela empresa à operadora. Regras sobre permanência de ex-funcionários no plano seguem a legislação e as condições do contrato e devem ser verificadas caso a caso com a operadora e o corretor.
Dependente paga o mesmo que o titular?
O preço é definido pela faixa etária de cada pessoa, não pela condição de titular ou dependente. Um filho de 10 anos paga o valor da faixa de 0 a 18 anos; um cônjuge de 40 anos paga o valor da faixa de 39 a 43, na mesma tabela do contrato.
O plano Amil cobre urgência logo no início?
Pela regra da ANS, urgência e emergência têm carência máxima de 24 horas após a contratação. A tabela de carências do material mostra consulta em pronto-socorro com prazo zero. Internações decorrentes seguem as regras do contrato e devem ser verificadas.
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